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居民健康档案管理服务规范

时间:2018-02-08 16:48  来源:

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一、服务对象

辖区内常住居民(指居住半年以上的户籍及非户籍居民),以0~6岁儿童、 孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。

二、服务内容

(一)居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健 康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6岁儿 童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健 康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

(二)居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接受服务时,由医务人员负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况 填写相应记录,同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康 档案的地区,逐步为服务对象制作发放居民健康卡,替代居民健康档案信息卡, 作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。

2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心(站)组织医务人员为居民建立健康档案,并根据 其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心(站)通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准 规范上传区域人口健康卫生信息平台,实现电子健康档案数据的规范上报。

4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单,装入居民健康档案 袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

(三)居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)复诊时,

在调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表 单,在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应 同时更新电子健康档案。

3.对于需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。

4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

(四)居民健康档案的终止和保存 1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等,均需记录日期。对于

迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。 2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案,纸质和电子健康档案,由健康

档案管理单位(即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位)参照现有规定中的 病历的保存年限、方式负责保存。

三、服务流程

四、服务要求

(一)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责首次建立居民 健康档案、更新信息、保存档案;其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信 息及时汇总、更新至健康档案;各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管 理。

(二)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注 意保护服务对象的个人隐私,建立电子健康档案的地区,要注意保护信息系统的 数据安全。

(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应通过多种信息采 集方式建立居民健康档案,及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区 应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中,保持资料的连续 性。

(四)统一为居民健康档案进行编码,采用17位编码制,以国家统一的行政 区划编码为基础,以村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建 档居民的身份证号作为身份识别码,为在信息平台上实现资源共享奠定基础。

(五)按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容,记录内容应齐全完整、 真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记 录应粘贴留存归档,如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报 告单据的机构,化验及检查的报告单据交居民留存。

(六)健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备,按照防盗、防晒、防 高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案,指定专(兼) 职人员负责健康档案管理工作,保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专

(兼)职人员维护。

(七)积极应用中医药方法为居民提供健康服务,记录相关信息纳入健康档 案管理。

(八)电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循 国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本 医疗保险等医疗保障系统相衔接,逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗 卫生机构间数据互联互通,实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。

(九)对于同一个居民患有多种疾病的,其随访服务记录表可以通过电子健 康档案实现信息整合,避免重复询问和录入。

五、工作指标

(一)健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。注:建档指完成健康档案封面和个人基本信息表,其中0~6岁儿童不需要

填写个人基本信息表,其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。

(二)电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数× 100%。

(三)健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100%。 注:有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和(或)有符合

对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

六、附件

1.居民健康档案表单目录

2.居民健康档案封面

3.个人基本信息表

4.健康体检表

5.接诊记录表

6.会诊记录表

7.双向转诊单

8.居民健康档案信息卡

9.填表基本要求

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